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Diálogos entre historia, salud y democracia (Parte I)

Publicado en Oleada


El contexto de pandemia trajo al prime time televisivo como tema central la salud pública. Vale la pena preguntarse ¿qué es la salud? ¿cuál es y cuál puede ser el rol de la participación social en este campo? Primera entrega de este ensayo.


Por Mariano Vigo y Nerina Kildau


“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”. Ramón Carrillo.

La salud, y más específicamente la Salud Pública -un tema que en palabras del médico sanitarista Mario Testa nunca tuvo mucho “sex appeal”– aparece hoy en día como nunca antes en la agenda de debate público. Una proliferación de expertxs y no tan expertxs han inundado los medios de comunicación con información, lamentablemente no siempre confiable, en una suerte de infodemia que se suma a la pandemia principal. Términos como testeos masivos, inmunidad de rebaño, cuarentena, curva de contagios, casos nuevos y acumulados, se hicieron cotidianos en la jerga periodística del noticiero del mediodía, situación impensada tan sólo unos meses atrás

El auge que toma la temática salud en este momento pone de relieve imaginarios sociales en torno a qué es la salud y cuáles son las acciones en torno a ese concepto. No es casual que la predisposición a debatirla y pensarla surja a raíz de la “lucha” contra un virus, reforzando de esta manera un paradigma médico clásico. Así, a través de la vigilancia de una enfermedad infectocontagiosa, se pone el foco en lo biológico, en el saber y la tecnología médica. En este punto, vale aclarar que las medidas empleadas por el Estado Nacional para enfrentar al COVID-19 resultan ejemplares al compararlas, lamentablemente, con el resto de la región o países del norte global. A lo que se apuesta es a aportar algunos lineamientos para complejizar el debate en torno a la salud e introducir la importancia de la participación social en este campo.

La pandemia pone sobre la mesa la posibilidad de disputar conceptos y creencias sobre la misma que se encuentran muy arraigadas en el imaginario social. Entonces, en primer lugar y casi obligadamente, surge preguntarse qué se entiende por salud. Al tratarse de un concepto subjetivo, construido -cultural y socialmente- a través de la historia, las acepciones sobre la salud son incontables. Sin embargo, es importante nombrar aquellas más extendidas, ya que según qué se entiende por salud estamos frente a distintas maneras de proceder en pos de fomentarla. Por ejemplo, existe una forma muy clásica de entender la salud como ausencia de enfermedad. Esta perspectiva se corresponde con el modelo biomédico, donde la salud queda definida por la negativa y las acciones a llevar a cabo ponen el foco en curar la enfermedad. Aquí la figura del médico (aislado en el hospital) como único poseedor del saber acerca de la cura toma gran protagonismo, jerarquizando así a las profesiones de salud como médicas (hegemónicas) y no médicas (que tienen un lugar secundario). Esta concepción tiene varias limitaciones. En primer lugar: a todxs nos duele algo, si no tenemos una carie, quizás usamos anteojos o tenemos que tomar una medicación a diario. Si la salud es ausencia de enfermedad ¿existen personas sanas? ¿qué lugar cabe para las condiciones crónicas en esta definición? Dichas preguntas no pueden ser respondidas por este modelo, que se construye a partir de la atención de enfermedades infectocontagiosas. El mismo atribuye a la enfermedad una única causa, generalmente biológica (un virus, bacteria o cualquier otro agente) y se centra en los individuos, por lo tanto, no permite profundizar sobre las causas históricas y sociales de la misma. 

A raíz de la incapacidad del modelo biomédico para dar respuesta a las múltiples demandas de salud, surgió – o resurgió, en palabras de la médica social Asa Cristina Laurell – a finales de los años sesenta una corriente que comenzó a pensar la salud como un proceso social, poniendo el foco no en el individuo sino en los grupos, los cuales se constituyen en función de sus características sociales. Se propone que la salud-enfermedad es un continuo que asume diferentes características según el modo en que cada uno de los grupos se inserta en la producción y se relaciona con el resto de los grupos, mostrando maneras específicas de enfermar y morir para cada uno. En la coyuntura actual, por ejemplo, se hace un intento por retomar esta visión al decir que “el virus es clasista”. Escapa a los fines del artículo debatir acerca de si es correcto atribuirle a un virus este calificativo o, como bien decía Carrillo, frente al infortunio social de los pueblos, los microbios (o virus) como causas de enfermedad, son pobres causas. 

Otra antinomia conceptual sobre la salud, cuyo debate surgió con las reformas que trajo en el área el neoliberalismo desde principios de los noventas, es la de salud como mercancía o salud como derecho social. Dicha disputa se materializa en los sistemas de salud, que se presentan en América Latina fragmentados entre el sector público, el privado y el de la seguridad social. Cada uno presta atención de manera diferencial a quienes tienen acceso a los distintos sectores, estratificando así la calidad de las prestaciones sanitarias. Se constituye de esa manera una grieta entre quienes abogan por resolver la fragmentación de los sistemas de salud a través de la unificación o de la privatización. Estrategias como la CUS (Cobertura Universal de Salud), recomendadas por organismos financieros internacionales y que el macrismo buscó implementar en Argentina, determinan un paquete mínimo de prestaciones a las cuales pueden acceder quienes no cuentan con seguro médico. Con la excusa de reducir el gasto público, este tipo de aseguramientos “universales” buscan reemplazar las prestaciones del sistema público, desviándolas hacia el sector privado. Toda aquella prestación que no esté incluida dentro del paquete de la CUS debe ser costeada directamente del bolsillo de quien la necesite. Además, este tipo de estrategias, al limitarse a la atención médica, dejan de lado la ejecución de programas de prevención y promoción de la salud. Un último aspecto y no menos importante, es la marcada mercantilización de la producción de medicamentos, vacunas y tecnología médica. 

Como contrapartida a la mirada mercantilista, desde distintos sectores político-sociales se sostiene que la salud es un derecho social. Hablar de derechos implica un compromiso activo y obligatorio de parte del Estado para garantizar su cumplimiento. Al tratarse de un derecho que se basa en la prestación de servicios concretos (al igual que la educación) requiere inversión y políticas públicas, no sólo en lo que respecta a la atención a la salud, sino también al abordaje de los determinantes sociales del proceso de salud-enfermedad. Al hablar de derechos, la perspectiva se enriquece porque agrega la posibilidad de reflexionar acerca de quién o quiénes son lxs sujetxs de derecho a la salud. Asimismo, hablar de sujetos de derecho también es hablar de participación social.



Existen múltiples acepciones sobre qué es y qué no es la salud. Estas concepciones coexisten en los grupos y en los individuos, marcando modos de proceder disímiles ante las variadas problemáticas de salud. 

La participación social (PS)  es una de las premisas básicas de acción de la estrategia de Atención Primaria de la Salud que propone reorganizar el sistema sanitario poniendo énfasis en el primer nivel de atención (centros de salud o “salitas” barriales), la prevención de las enfermedades, la promoción de la salud y el enfoque territorial-comunitario. Al romperse el hermetismo del hospital y estar inserta en donde transcurren las vidas de los individuos y los grupos, esta estrategia supone una mayor participación social. Sin embargo, al ser la PS un concepto en pugna, da lugar a procesos más o menos participativos según quién la promueva.

Desde una perspectiva política, la PS puede ser pensada como un ejercicio constante de democratización. Permite recomponer la identidad de distintos grupos marginados y construir poder “de abajo hacia arriba”. Dan cuenta de esto actualmente los movimientos feministas en su lucha contra la violencia de género o por la legalización del aborto, entre otras reivindicaciones. Con una militancia consolidada en torno a Ni Una Menos, lograron marcar agenda aún en un contexto de regresión neoliberal. 

Pero la PS encuentra limitaciones en una sociedad cuya subjetividad se construye en torno a la individualidad y la meritocracia, donde la toma de decisiones es delegada a las instituciones y los sectores dominantes, concentrándose los mecanismos de poder en manos de pocxs. Asimismo, el propio concepto de PS fue reapropiado y erosionado por el neoliberalismo, poniendo el eje en el componente individual de las acciones de participación y minimizando la necesidad de pensar en las instituciones y el rol del Estado.

En lo que respecta al campo de la salud, desde el Estado en sus distintas jurisdicciones (provincial, municipal, etc.) se promueven algunas acciones de PS como: formación de promotorxs de salud, postas de vacunación, campañas de concientización, dispensación de métodos anticonceptivos, por citar algunos ejemplos. Dichas actividades están contempladas dentro de lo que organismos como la OMS consideran participación en salud. 

Estas acciones promovidas institucionalmente coexisten con las iniciadas por la comunidad, la mayoría de las veces sin una articulación. En mayor medida estas acciones son de tipo espontáneas y centradas en el individuo o en el grupo familiar/doméstico en torno a un problema puntual. Este tipo de PS no requiere una organización comunitaria y se disuelve al resolverse el problema (por ejemplo, la necesidad de conseguir un medicamento o insumo). Luego existe otro tipo de PS más sistematizada, que es llevada a cabo, ya no a través de pequeños grupos domésticos, sino con la comunidad local que se organiza para pedir la construcción de un centro de salud o agua potable, por citar algunos ejemplos. A partir de esa experiencia pueden construirse espacios de participación social aún más amplios, con una agenda política de reivindicaciones en salud más estructurales. Dentro de los movimientos sociales en salud pueden incluirse a distintos sectores como los ecologistas, LGBTIQ+, feminismos, entre otros. También dan cuenta de este tipo de procesos las huelgas del personal sanitario, la conformación de sindicatos o agrupaciones profesionales por la reforma sanitaria. 

Si se retoman las acciones de PS promovidas por las instituciones, se revela que las mismas suceden a nivel individual o familiar, poniendo el eje en lo asistencial. Fomentan la autonomía a nivel individual (autocuidado) pero no involucran a la comunidad en la toma de decisiones, manteniendo las relaciones de asimetría entre profesional – paciente. 

No obstante, existen ejemplos históricos de organización en torno a la salud que lograron imponerse a lo instituido generando formas de funcionamiento de estos espacios más cercanas a las necesidades de los sectores populares. El caso de Brasil, en lo que respecta a PS en salud, resulta ejemplificador: un grupo de profesionales de la salud conformado durante los años setentas y nucleados en torno al CEBES (Centro Brasilero de Estudios en Salud), en base a experiencias de gestión municipal participativa de la cartera de salud, montó un movimiento por la reforma sanitaria, que quedó plasmado en la conformación del SUS (Sistema Único de Salud).

Partiendo de las experiencias anteriormente mencionadas, la salud puede ser redefinida en términos de participación popular como la lucha por la resolución de conflictos. En este mismo tono, merece ser recordado el médico social Floreal Ferrara, quien en su breve pero notorio paso por el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, puso en funcionamiento el programa ATAMDOS. Él mismo definía que “los hombres y las mujeres que resuelven conflictos están sanos”, entendiendo a la salud como la lucha por resolver un conflicto antagónico con aquello que evita que alcancemos el nivel óptimo vital para la construcción de la felicidad. Es decir, la salud como la capacidad de agenciamiento individual y colectiva. De esta manera, la participación social se presenta no como un mero instrumento, sino como un componente intrínseco de la práctica de salud: lxs individuxs y las comunidades son sanos si participan.

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